ЛИСТ ЗДОРОВЬЯ
Имя, фамилия_________________________________ Возраст___________
Номер телефона ________________________ Номер Клубной карты__________________
ВопросДаНет
(Вопрос женщинам) Вы беременны или рожали в течение последних трех месяцев?
Врач когда-либо говорил, что у Вас наблюдаются нарушения работы сердца?

Врач когда-либо говорил, что у Вас высокое кровяное давление?

Вам тяжело выполнять физические упражнения?

Есть ли у Вас какое-либо хроническое (продолжительное) заболевание?
Советовал ли Вам врач избегать физических упражнений?
Были ли у Вас мышечные травмы, травмы костей, спины (заболевания), которые в результате физической нагрузки обостряются?
Были ли у Вас хирургические операции в течение последних трех месяцев?
Болеете ли Вы диабетом и в связи с этим принимаете ли инсулин?
Вы – женщина старше 50 лет?
Были ли у Вас нарушения дыхания или болезни легких (астма)?

Вы курите?
Если ли у Вас лишний вес, превышающий 9 кг?
В Вашей крови высокий уровень холестерина?
У кого-то из Ваших близких родственников были болезни сердца?
Какой физической активностью Вы занимались в течение последнего года и как часто?
________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИЯ.
Перед началом занятий НЕОБХОДИМО проконсультироваться с семейным врачом.
(ответы «Да» c 1 по 9 вопрос или в двух ответах на вопросы 10 и 15)
Перед началом занятий РЕКОМЕНДУЕТСЯ проконсультироваться с семейным врачом. (ответы «Да» c 10 по 15 вопрос)
Подтверждаю, что все мои ответы правдивые и ответственность за свое здоровье принимаю на себя. С правилами внутреннего распорядка Клуба я ознакомился/-ась.