Veselības lapa
Vārds, uzvārds_________________________________ vecums___________

Tel.nr. ________________________ Kluba kartes numurs__________________

Jautājums
(Jaut. sievietēm) Vai Jūs esat stāvoklī, vai arī bijušas dzemdības pēdējo trīs mēnešu laikā?
Vai kādreiz ārsts ir teicis, ka Jums ir sirdsdarbības traucējumi?
Vai kādreiz ārsts ir teicis, ka Jums ir augsts asinsspiediens?
Vai jums ir grūti izpildīt fiziskus vingrinājumus?
Vai Jūs slimojat ar kādu hronisku (ilgstošu) slimību?
Vai ārsts Jums ieteicis nenodarboties ar fiziskiem vingrinājumiem?
Vai jums ir bijušas muskuļu, kaulu, muguras traumas (slimības), kuras fiziskās slodzes rezultātā saasinās.
Vai pēdējo trīs mēnešu laikā jums ir bijušas ķirurģiskas operācijas?
Vai Jūs slimojat ar diabētu un tai sakarā lietojat insulīnu?
Vai esat sieviete vecāka par 50 gadiem?
Vai ir bijuši elpošanas traucējumi vai plaušu slimības (astma)?
Vai Jūs smēķējat?
Vai jums ir liekais svars vairāk kā 9 kg?
Vai Jūsu asinīs ir augsts holesterīna saturs?
Vai kāds no Jums tuviem radiem ir slimojis ar sirds slimībām?
Ar kādām fiziskām aktivitātēm Jūs esat nodarbojies pēdējā gada laikā un cik bieži?
________________________________________________________________________________

REKOMENDĀCIJA.
Pirms nodarbību sākuma ir NEPIECIEŠAMS konsultēties ar ģimenes ārstu.
(atbildes “Jā” no 1. – 9. jautājumam vai divos atbildes jautājumos 10. un 15.)
Pirms nodarbību sākuma ir IETEICAMS konsultēties ar ģimenes ārstu.
(atbildes “Jā” no 10.-15.)
Apliecinu, ka visas manis sniegtās atbildes ir patiesas un atbildību par savu veselību uzņemos pats/i. Ar kluba iekšējās kārtības noteikumiem esmu iepazinies/usies.